江苏南京保险拒赔君审律所夏越颖律师快速获赔+豁免：肺癌，保险公司以原位癌不在理赔 ...

江苏南京保险拒赔君审律所夏越颖律师快速获赔+豁免：肺癌，保险公司以原位癌不在理赔范围内为由拒赔重疾险（江苏南京有办案团队）

【案件背景】
江苏省南京市的被保险人张女士（化名），多年前投保了一份重大疾病保险。后张女士在例行体检中发现肺部异常，经进一步检查确诊为“肺部原位癌”。医生告知她，由于发现得早，治疗效果非常好，但“原位癌”毕竟仍属于恶性肿瘤的早期阶段，需要手术和后续观察。张女士向保险公司申请理赔，希望获得重疾险保险金。然而，保险公司在审核后却作出了拒赔决定。保险公司的理由是：根据保险合同条款，“恶性肿瘤”的保障范围不包括“原位癌”，而张女士所患的正是“肺部原位癌”，因此不属于重大疾病保险的赔付范围。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：保险合同将“原位癌”排除在“恶性肿瘤”理赔范围之外的条款是否有效？保险公司是否就该条款履行了明确说明义务？

【法律分析】
李鹏律师、夏越颖律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于“原位癌排除条款”的性质。保险合同将“原位癌”排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，该条款属于免除或限制保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“原位癌不赔”这一条款向张女士履行了明确说明义务。

第二，关于“原位癌”作为医学专业术语的说明义务。“原位癌”是一个医学专业术语，已超出普通投保人的理解范畴。在保险公司未作出详细解释的情形下，普通投保人无从知道原位癌是何种疾病，并且也无从知道患有该种疾病保险公司有可能拒赔。保险公司虽然可能对该免责条款作出了特别标示，但并未举证证明已对原位癌的定义向投保人作出了明确说明。根据司法实践，仅凭合同中的加粗字体不足以证明保险人已履行明确说明义务。因此，该免责条款对投保人不产生效力。

第三，关于格式条款的不利解释原则。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，张女士作为普通消费者，对“癌”的通常理解即为“恶性肿瘤”，无法预见保险合同中对“原位癌”与“恶性肿瘤”的区分。在条款存在歧义的情况下，应当作出有利于被保险人的解释。

第四，关于原位癌的医学进展与保障目的。随着医学发展，原位癌的治疗同样需要手术、随访，甚至部分患者后续仍有进展为浸润癌的风险。保险条款将原位癌一概排除在重疾保障之外，可能与投保人的合理期待相悖。即使法院认定原位癌不属于重症，张女士所患疾病也应当属于“轻症疾病”范畴，保险公司应当按轻症赔付，并同时适用“保费豁免”条款——因为即便认定为轻症，很多重疾险合同也约定轻症赔付后可豁免后续保费。

【案件结果】
李鹏律师、夏越颖律师代张女士提起诉讼。在律师团队的专业沟通和有力法律论证下，保险公司最终同意与张女士达成和解。保险公司按照合同约定的重大疾病保险金进行了赔付，并同时确认豁免张女士后续所有未缴纳的保费，保险合同继续有效。

【本案启示】
本案提示：保险合同将“原位癌”排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，属于免责条款，保险公司须在投保时就该条款履行明确说明义务，否则该条款不产生效力。作为普通消费者，对“癌”的通常理解即为“恶性肿瘤”，无法预见保险合同中的专业术语区分。被保险人遭遇此类拒赔时，应从保险公司是否履行明确说明义务、格式条款是否适用不利解释原则等角度积极维权。

君审律所在江苏淮安有办案团队，律所电话13522148480。