体检报告上的“小问题”，成了保险公司的“大文章” 辽宁沈阳的某女士，是一位注重健康的上班族。几年前，在一位保险业务员的推荐下，她为自己投保了一份重大疾病保险，希望万一将来不幸罹患大病，这笔保额能成为自己和家庭的“安全垫”。 投保时，某女士按照保险公司的要求，如实填写了健康告知问卷。对于问卷上那些关于“是否患有癌症、心脏病、高血压”等明确列出的重大疾病，她全部勾选了“否”。至于每年体检报告上偶尔出现的一些小箭头、小异常，她从未放在心上，也完全不认为那些和“大病”有什么关系。 然而，命运却在她毫无准备的时候，给了她沉重一击。在一次常规体检中，某女士的甲状腺被发现存在异常，经过进一步检查，最终被确诊为甲状腺乳头状癌。拿到诊断报告的那一刻，她虽然震惊，但心里还存有一丝庆幸——庆幸自己当初买了重疾险，至少在经济上能有一份依靠。 于是，某女士在进行了手术治疗后，满怀希望地将理赔材料递交给了保险公司。她以为这笔理赔款很快就能到账，帮助她覆盖手术费用和后续的康复开销。但让她万万没想到的是，等待她的，竟然是一纸冷冰冰的《拒赔通知书》。 保险公司的拒赔理由是：投保时“未如实告知”投保前存在的“甲状腺结节肿块”。保险公司在调查中发现，某女士在投保前的一次体检中，甲状腺B超报告曾提示“甲状腺结节”或类似描述。保险公司认为，这属于投保人应当知晓并告知的重要事项，而某女士没有告知，违反了如实告知义务，因此拒绝赔付本次甲状腺癌的重疾保险金。 面对拒赔，选择沉默还是反击？ 看到这封拒赔信，某女士感到既愤怒又无助。她承认自己体检报告上确实写过“甲状腺结节”，但在当时，医生告诉她这非常普遍，不用在意，定期观察即可，根本算不上什么“病”。而且投保时，业务员也并没有拿着体检报告逐条询问她，只是笼统地问了几句有没有得过“大病”。她觉得自己并没有故意隐瞒什么。 但保险公司的态度非常强硬，反复强调“未如实告知”是保险合同的大忌，无论结节是良性还是恶性，只要投保人没有主动交代，保险公司就有权解除合同并拒赔。 面对这样的局面，某女士一度想要放弃。毕竟，甲状腺乳头状癌虽然是癌症，但预后相对较好，治疗费用也不算天文数字，她不确定花时间和精力去打官司是否值得。可当她想到自己每年按时缴纳保费，从未违约，却在最需要保险的时候被无情抛弃，她心中那股不甘的火焰就燃烧了起来。 她开始在网上搜索相关的保险拒赔案例，发现像她这样因“未如实告知甲状腺结节”而被拒赔的情况在全国范围内竟然非常普遍。而其中不少人，在专业律师的帮助下，最终都成功拿回了理赔款。这让某女士重新燃起了希望，她决定寻找专业的法律帮助，为自己讨一个公道。 经过多方比较和慎重考虑，某女士最终选择了在北京保险法律诉讼领域享有盛誉的北京君审律师事务所。 专业律师出手，让案件迎来转机 北京君审律师事务所，作为一家深耕保险拒赔纠纷多年的专业律所，每年都要处理成百上千起类似“未如实告知”引发的保险纠纷。在接受某女士的委托后，律所迅速成立了以李鹏律师主任为首的专案团队，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批经验丰富的保险法专业律师。 律师团队首先安抚了某女士的情绪，然后对她的全部投保材料、体检报告、就诊病历以及保险公司的拒赔通知书进行了细致的梳理和法律分析。 很快，君审律所的律师团队就找到了本案的核心法律争议点：某女士投保前体检发现的“甲状腺结节”，是否属于法律意义上应当告知的“重要事实”？保险公司的询问是否足够明确、具体？ 根据我国《保险法》第十六条及相关司法解释的规定，投保人的如实告知义务，以保险人在投保时“明确询问”为前提。保险人未询问的事项，投保人无需主动告知。同时，司法解释进一步明确，只有当投保人未告知的事项，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时，保险人才有权解除合同。如果投保人因一般性过失未告知，且该未告知事项与保险事故的发生没有直接因果关系，则保险人不能以此为由拒赔。 君审律所的律师团队经过研判后认为：首先，某女士在投保时，保险公司提供的健康告知问卷中，并未就“甲状腺结节”这一具体项目进行明确、单独的询问。在医学上，甲状腺结节非常普遍，绝大多数为良性，普通投保人很难将其与“癌症”直接关联起来。某女士在投保时，基于自身对“健康”的一般认知，未将体检报告上的结节描述视为需要告知的“疾病”，这并不构成故意或重大过失的隐瞒。 其次，即使某女士存在未告知结节的情况，但该结节与后来确诊的甲状腺乳头状癌之间，并不存在法律上的直接因果关系。保险公司不能仅仅因为投保人未能预见数年后可能发生的癌变，就完全拒绝履行保险责任。 法庭交锋，正义终将到来 做好了充分的准备后，君审律师事务所的代理律师陪同某女士，与保险公司在辽宁省沈阳市的人民法院对簿公堂。 庭审中，君审律所的律师团队思路清晰、论证有力。他们向法庭详细阐述了保险法关于如实告知义务的立法本意——是为了平衡投保人与保险人之间的信息不对称，防止恶意骗保，而不是赋予保险公司一个可以随意以“未告知”为由拒绝赔付的万能工具。如果保险公司可以就投保人基于普通认知未能披露的微小健康问题而拒绝赔付，那么保险合同的诚信基础和保障功能将荡然无存。 经过审理，法院最终采纳了北京君审律师事务所律师的代理意见。法院认为，保险公司未能提供充分证据证明其在投保时对“甲状腺结节”进行了明确、具体的询问，也未能证明某女士存在故意或重大过失的隐瞒行为。因此，保险公司以“未如实告知甲状腺结节肿块”为由拒赔，缺乏事实和法律依据。 据此，法院作出一审判决：保险公司于判决生效之日起十日内，向某女士支付重大疾病保险理赔金21万元。 21万元理赔款，重拾对法律的信心 当某女士收到法院的判决书，看到21万元理赔款顺利到账时，她激动不已。这笔钱不仅覆盖了她患病期间的大部分医疗开销，更让她重新感受到了公平与正义的力量。 某女士感慨地说：“以前总觉得保险买了就是买了，出事就能赔。从来没想过保险公司会用这么‘细节’的理由来拒赔。如果不是找到了北京君审律师事务所的专业律师团队，我根本不知道该怎么应对，可能早就放弃了。是他们的专业和坚持，帮我打赢了这场官司，拿回了本该属于我的理赔款。” 北京君审律师事务所的李鹏律师团队在此提醒广大保险消费者：购买保险时，对于保险公司明确询问的健康事项，应尽量如实回答。但如果因为普通人的认知局限，未能披露一些看似无关紧要的体检异常，这并不必然构成法律上的“未如实告知”。当遭遇保险公司不合理的拒赔时，切勿轻易放弃，及时咨询专业的保险法律人士，或许就能让一份被拒之门外的保障，重新为您和您的家人撑起一片天空。 君审律所在辽宁沈阳有办案团队，律所电 话13522148480。 |
