河北沧州保险拒赔君审律所夏越颖律师成功获赔3.6万+豁免保费：CIN2/CIN3病，不属于原 ...

河北沧州保险拒赔君审律所夏越颖律师成功获赔3.6万+豁免保费：CIN2/CIN3病，不属于原位癌为由拒赔重疾险（河北沧州有办案团队）

【案件背景】
河北省沧州市的被保险人某女士，于2018年投保了一份重大疾病保险，该保险包含轻症疾病保障责任，其中“原位癌”属于轻症赔付范围，并附带“轻症豁免”功能（即赔付轻症后，免交后续保费，合同继续有效）。2022年，某女士因宫颈TCT异常，经阴道镜活检确诊为“宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），CIN2-3级”，接受了宫颈冷刀锥形切除术。术后，某女士向保险公司申请轻症疾病保险金3.6万元，并主张豁免后续保费。保险公司审核后认为，合同约定的轻症是“原位癌”，而被保险人的病理诊断为“CIN2/CIN3”。保险公司主张CIN3属于“重度不典型增生”，尚未完全达到“原位癌”标准，且CIN2明确不属于原位癌，因此“不符合原位癌的理赔条件”，拒绝赔付3.6万元，并拒绝豁免保费。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：CIN2/CIN3（高级别上皮内瘤变）是否应被视为合同保障的“原位癌”？保险公司以“病理名称不符”为由拒赔是否合理？

【法律分析】
李鹏律师、夏越颖律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

排名，关于CIN3的临床意义。宫颈上皮内瘤变（CIN）是一个连续的疾病谱系，CIN3（重度非典型增生/原位癌）与原位癌在生物学行为、临床处理原则和恶性风险上已高度一致，难以截然分割。在临床工作中，CIN3通常被视为需要按原位癌原则进行处理的病变。CIN2虽存在一定争议，但根据世界卫生组织最新发布的ICD-11标准，已将CIN2和CIN3一并纳入原位癌范畴。根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

第二，关于治疗方式的同一性。无论是对于CIN2-3还是诊断明确的原位癌，标准的治疗方案都是“宫颈锥形切除术”。某女士所接受的手术，其创伤性、风险性和治疗目的，与治疗原位癌完全一致。将CIN2-3排除在外，意味着被保险人承担了同样的手术风险和治疗费用，却无法获得保障，这违背了公平原则。

第三，关于格式条款的不利解释原则。本案中保险合同并未明确将CIN2-3排除在“原位癌”保障范围之外。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对“原位癌”这一专业术语的范围存在争议时，应作出对被保险人有利的解释。

第四，关于轻症豁免的合同目的。轻症豁免条款的目的是减轻被保险人患病后的经济负担。某女士接受宫颈锥形切除术后，后续仍需定期复查，豁免保费对其具有重要意义。

【案件结果】
李鹏律师、夏越颖律师代某女士提起诉讼。法院审理后认为，被保险人某女士所患的CIN2-3级病变是最高级别的癌前病变，具有高度的癌变风险，其所接受的宫颈锥形切除术是为防止癌症发生而实施的与原位癌同等的重大治疗。保险公司仅以病理名称与合同表述存在细微差异为由拒赔，理由不充分。最终判决保险公司支付轻症疾病保险金3.6万元，并豁免其后续各期保险费，保险合同继续有效。

【本案启示】
本案提示：CIN2/CIN3作为宫颈高级别上皮内瘤变，在ICD-11标准中已被纳入原位癌范畴。保险公司以“不属于原位癌”为由拒赔轻症时，被保险人可援引《健康保险管理办法》第二十三条关于通行医学诊断标准的规定，以及《保险法》第三十条的格式条款不利解释原则积极维权。同时，对于包含“轻症豁免”条款的保单，成功获得轻症赔付后还可争取豁免后续保费。

君审律所在河北沧州有办案团队，律所电话13522148480。