山东泰安保险拒赔夏越颖律师成功获赔54万：智力低下，不符合合同约定为由拒赔重疾险（ ...

山东泰安保险拒赔夏越颖律师成功获赔54万：智力低下，不符合合同约定为由拒赔重疾险（山东泰安有办案团队）

【案件背景】
山东省泰安市的被保险人小杰（化名），其父母于2018年为其投保了一份少儿重大疾病保险，保额54万元。投保时，小杰尚在襁褓之中，父母为其投保是为了未来的健康保障。2022年，小杰因发育迟缓、语言能力严重落后、无法与人正常交流等症状，前往医院就诊。经系统检查和专业评估，小杰被确诊为“智力发育障碍”，韦氏智力测试IQ为46分，属于中度智力低下，且诊断持续超过180天。小杰的父母向保险公司申请重大疾病保险金54万元。保险公司审核后认为，根据保险合同对“因疾病或外伤导致智力缺陷”的定义，须满足“被保险人须年满6周岁”的条件，而小杰确诊时年仅4岁，未达到合同约定的理赔年龄，因此拒绝赔付54万元。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：保险合同对“智力低下”理赔设置的“须年满6周岁”年龄限制条款是否有效？未满6周岁的被保险人确诊中度智力低下，是否应获得重疾保障？

【法律分析】
李鹏律师、夏越颖律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于年龄限制条款的性质。保险合同在“智力缺陷”定义中附加“被保险人须年满6周岁”条件，该条款虽形式上属于“疾病定义”，但实质上排除了6周岁以下被保险人的理赔权利，减轻了保险公司的赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，该条款属于“免除保险人责任的条款”，应当适用《保险法》第十七条关于明确说明义务的规定。保险公司若未能举证证明其在投保时就该年龄限制向投保人履行了明确说明义务，该条款对小杰不产生效力。

第二，关于格式条款的不利解释原则与公平性。北京市石景山区人民法院在审理同类智力障碍年龄限制案件时明确指出：“在通行医学诊断标准之外对被保险人患病年龄进行限制的条款，属于免除保险人责任的隐形免责条款”，且“未成年人健康权益优先于形式条款”。郑州市金水区法院在审理同类案件时也认定，重疾险条款中以“6周岁后患病”作为理赔条件，“明显限缩了保险公司承担保险责任的范围，减轻了应承担的保险责任”，属于免除保险人责任的条款。

第三，关于智力障碍的医学特性与合同目的。智力障碍表现为智力低于常态，疾病发生的具体时间并非构成智力障碍的必要条件。在存在明确器质性病变（如脑白质损伤、缺氧性脑病等）且临床表现严重的情况下，机械适用年龄条款对被保险人显失公平。小杰的智力低下诊断明确、症状持续且严重，符合重大疾病的实质条件。法院在同类案件中认定，当疾病治疗具有紧迫性、等待期可能导致未成年人康复权益严重受损时，可认定赔付条件提前成就。

第四，关于投保人的合理期待。小杰的父母在其出生后不久即投保，目的是为其提供充分的健康保障，而不会联想到须6周岁之后确诊才能获得保障。保险合同增设的年龄条件“不仅减少了承保范围，还明显超出了一般人的认知和合理期待”，应属无效。

【案件结果】
李鹏律师、夏越颖律师代小杰父母向泰安市某人民法院提起诉讼。法院审理后采纳了律师的主要代理意见，认为：案涉保险合同对“智力缺陷”理赔附加的“须年满6周岁”条件，实质上属于免除保险人责任的隐形免责条款；保险公司未能证明其已就该年龄限制条款向投保人履行了明确说明义务，该条款不产生效力；小杰的智力障碍诊断明确、症状持续且严重，符合重大疾病的实质条件。最终判决保险公司向小杰支付重大疾病保险金54万元。

【本案启示】
本案提示：重疾险合同中对“智力低下”等疾病设置“须年满6周岁”等年龄限制条款，属于免除保险人责任的隐形免责条款。保险公司须就该条款向投保人履行明确说明义务，否则该条款不产生效力。在存在明确器质性病变且诊断确凿的情况下，法院倾向于认定疾病实质重于形式要件，被保险人无需等到年满6周岁再行维权。投保人遭遇此类拒赔时，应从“免责条款未明确说明”、“条款显失公平”、“合理期待原则”等角度积极通过诉讼维权。

君审律所在山东泰安有办案团队，律所电话13522148480。