确诊癌症申请理赔，保险公司却说“你得的不是癌” 贵州贵阳的某女士，是一位普通的上班族。几年前，出于对家庭的责任和对自身健康的重视，她为自己投保了一份终身重大疾病保险，保额20万元。她想着，万一将来不幸罹患大病，这份保险至少能分担一部分经济压力，不让一场病拖垮整个家庭。 然而，命运并没有因为她有这份保障而格外宽容。在一次体检中，某女士的甲状腺被查出有结节，经穿刺活检和术后病理检查，最终被确诊为“甲状腺乳头状癌”。医生告诉她，这种癌预后很好，手术切除后基本可以治愈，但仍需接受甲状腺全切手术及终身服药。 拿到诊断报告的那一刻，某女士虽然心里难受，但想到自己有重疾险，治疗费用应该能够得到保障，她稍微安了心。她接受了手术治疗，出院后整理好病历资料，向保险公司提交了重疾险理赔申请。 然而，她等来的不是理赔款，而是一纸冷冰冰的《拒赔通知书》。 保险公司的理由：甲状腺癌“不够严重”，不算恶性肿瘤 保险公司的拒赔理由让某女士感到震惊和无助：保险公司并未否认她患有甲状腺乳头状癌这一事实，但其核心拒赔观点是——根据保险公司内部的最新核赔政策，甲状腺乳头状癌（尤其是某些低危类型）预后极好、治疗费用相对较低、对生命威胁小，因此“不符合本合同对于‘恶性肿瘤’所预期的严重性和危害性标准”，不属于合同约定的重大疾病范畴，不予赔付。 某女士翻看了保险合同，对“恶性肿瘤”的定义确实采用了行业通用标准，如“指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散”等描述，并未明确排除甲状腺癌。她感到既愤怒又困惑：病理报告上白纸黑字写的是“癌”，医生也说是癌症，怎么到了保险公司那里就不算“恶性肿瘤”了？难道癌症还要分“严重”和“不严重”？ 某女士不甘心就这样放弃。她深知，这笔理赔款对她后续的终身服药和定期复查至关重要。她决定通过法律途径维权，最终找到了北京君审律师事务所。 专业律师介入，挑战保险公司的“主观严重性标准” 北京君审律师事务所，作为一家深耕保险拒赔纠纷多年的专业律所，对各类保险拒赔理由都有着深刻的理解和丰富的应对经验。接到某女士的委托后，律所迅速成立了以李鹏律师主任为首的专案团队，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险法领域经验丰富的专业律师。 律师团队首先安抚了某女士的情绪，然后对全部案件材料进行了细致的梳理：包括保险合同条款、病理报告、手术记录等。经过严谨的法律分析，君审律所的律师团队指出了保险公司拒赔理由的根本性错误。 第一，保险合同的赔付依据是“合同定义”，而非“内部政策”。 律师强调，判断是否赔付的首要且根本的依据，是合同条款的明文约定。某女士的术后病理报告结论“乳头状癌”明确符合合同中“恶性细胞”、“不受控制增长”等核心要素。保险公司在事故发生后以其单方面制定的“内部核赔政策”否定合同明确约定的保障责任，实质上是单方面变更合同内容，严重违反了诚信原则。 第二，保险公司无权以“预后好”为由否定“癌”的事实。 律师指出，保险合同中“重大疾病”的“重大”二字，其法律意义在于描述疾病本身的性质（是否恶性），而非精确预测每个被保险人的具体生存期或治疗费用。将“预后好”等同于“不是重大疾病”，是偷换概念。某女士确诊癌症并接受手术，这一事件本身已构成其投保时意图转移的核心风险。 第三，格式条款应作有利于被保险人的解释。 《中华人民共 和 国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“恶性肿瘤”一词有两种解释：一是医学上的恶性肿瘤，二是合同自行限缩后的恶性肿瘤。按照有利于被保险人的原则，应当采纳医学上的定义。 第四，甲状腺癌在医学上明确属于恶性肿瘤。 世界卫生组织的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）将甲状腺癌归类为恶性肿瘤。保险公司将医学上的恶性肿瘤排除在保障之外，与普通公众对“癌症”的认知严重不符。 法庭之上，律师团队据理力争 在对案件进行了充分的准备和论证之后，君审律师事务所的代理律师陪同某女士，与保险公司在贵州省贵阳市的人民法院对簿公堂。 庭审中，君审律所的律师团队将争议牢牢锁定在“事实与合同定义的简单比对”上。律师提交的核心证据是载有“乳头状癌”明确诊断的医院病理报告，以及保险合同中对“恶性肿瘤”的定义条款。论述逻辑简洁有力：病理报告证明事实（是癌），合同定义明确范围（癌属于恶性肿瘤），二者完全吻合，赔付条件成立。保险公司的所谓“内部标准”和“严重性再判断”与本案争议无关，且不具合同效力。 经过激烈的法庭辩论，贵州省贵阳市的人民法院最终采纳了北京君审律师事务所律师的代理意见。法院认为，某女士所患疾病经医疗机构病理检查确诊为“甲状腺乳头状癌”，该诊断结论客观、明确，完全符合保险合同中对“恶性肿瘤”的约定定义。保险公司以该疾病预后良好、不符合其内部理解的“严重性”为由拒赔，缺乏合同依据。保险公司不得在事故发生后以其单方意见变更或限缩合同明确约定的保险责任范围。 法院判决：20万元理赔款，让“癌”不再是“争议” 最终，法院依法作出判决：保险公司于判决生效之日起十日内，向某女士支付重大疾病保险理赔金20万元。 当某女士收到法院的判决书，看到20万元理赔款顺利到账时，她激动得热泪盈眶。她感慨道：“感谢君审律师！他们让我明白，保险公司不能把‘癌’排除在‘癌症保障’之外，还不告诉投保人。法律是公正的！” 某女士的经历并非个例。在保险实务中，随着甲状腺癌检出率升高，部分保险公司开始在合同中以各种理由将甲状腺癌排除在“恶性肿瘤”之外或降级为“轻症”。但司法实践正在形成共识：保险公司不能以“预后好”、“不够严重”等主观理由否定医学上的恶性肿瘤诊断，也不能在未履行明确说明义务的情况下，单方面限缩合同约定的保障范围。 北京君审律师事务所的李鹏律师团队在此提醒广大保险消费者：购买重疾险时，要特别留意合同中对“恶性肿瘤”的定义，看是否将某些高发但预后较好的癌症排除或降级为轻症。如果投保时保险公司未对这些“隐形免责”条款进行充分提示说明，将来即使出险被拒赔，也有法律途径可以维权。因为，法律的意义，在于保护每一个普通人的公平与尊严。 君审律所在贵州贵阳有办案团队，律所电 话13522148480。 |
