山西临汾保险拒赔君审律所夏越颖律师成功获赔25万：一型糖尿病，不达重疾标准为由拒赔 ...

山西临汾保险拒赔君审律所夏越颖律师成功获赔25万：一型糖尿病，不达重疾标准为由拒赔重疾险（山西临汾有办案团队）

【案件背景】
山西省临汾市的被保险人小林（化名），于2022年出生后不久，其父母便为其投保了一份少儿重大疾病保险，保额25万元。2024年，年仅2岁的小林出现多饮、多尿、体重急剧下降、精神萎靡等症状，送医后被诊断为“1型糖尿病伴有糖尿病性酮症酸中毒（重度）”，医院下达了病重通知书。此后，小林需终身依赖外源性胰岛素注射维持生命，每天需多次监测血糖、定时注射胰岛素，饮食和活动均受严格限制，家庭因此承受了巨大的精神压力和经济负担。小林的父母向保险公司申请重大疾病保险金25万元。保险公司审核后认为，根据保险合同条款，1型糖尿病的赔付除确诊外，还须满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”等严重并发症条件之一。小林虽确诊1型糖尿病，但未出现上述极端并发症，因此不符合“重大疾病”的理赔标准，拒绝赔付25万元。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：保险公司在1型糖尿病确诊之外附加的“严重并发症”理赔条件是否有效？确诊1型糖尿病并伴有重度酮症酸中毒的2岁患儿，是否属于重大疾病保险的保障范围？

【法律分析】
李鹏律师、夏越颖律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于1型糖尿病本身的严重性认定。1型糖尿病是特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏的疾病，患者需终身依赖外源性胰岛素维持生命。根据《中国1型糖尿病诊治指南》，1型糖尿病是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病，发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大，患儿平均预期寿命减少约12年。小林确诊时年仅2岁，已并发重度酮症酸中毒，医院下达病重通知书，其病情严重程度完全符合普通人对“重大疾病”的一般认知。多地法院在审理同类案件时已明确认定，1型糖尿病本身即属于严重疾病，保险公司的并发症额外限制，实质上赔付的不是“1型糖尿病”，而是该疾病的极端并发症。

第二，关于附加并发症条款的性质与效力。保险合同将1型糖尿病列入重大疾病保障范围，但在具体定义中附加了“植入心脏起搏器”或“切除脚趾”等极端并发症条件。相关条款未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，保险公司亦未能举证证明其在投保时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该类附加条件实质上减轻了保险公司的赔偿责任，属于“免责条款”或“隐性免责条款”的性质，依法应属无效。

第三，关于“重疾”定义的通常理解与格式条款解释原则。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司将1型糖尿病列入保障范围，又通过疾病定义附加极端赔付门槛，造成合同条款的矛盾，实质上是将重大疾病的保障范围限缩至“疾病的极端终末期”，违背了重疾险“早发现、早保障”的设立初衷。当存在两种合理解释时，应采纳对被保险人有利的解释——即确诊1型糖尿病并已产生严重并发症的，即构成重大疾病。

第四，关于《健康保险管理办法》的适用。根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。小林根据通行医学标准确诊1型糖尿病，保险公司不能以自行附加的非标准条件拒赔。

第五，关于保费豁免的适用。合同附有“重大疾病保费豁免”条款，一旦主险重疾保险金的给付责任被确认，“保费豁免”的责任通常随之确认。为小林争取到保费豁免，意味着其后续数十年的保险费将被免除，而保险保障将持续终身。

【案件结果】
李鹏律师、夏越颖律师代小林父母向临汾市某人民法院提起诉讼。法院审理后认为，小林确诊1型糖尿病并伴有重度酮症酸中毒，病情严重，符合普通人对“重大疾病”的一般认知；保险公司附加的并发症条件属于免责条款性质，未进行提示和明确说明，不应生效。最终判决保险公司向小林支付重大疾病保险金25万元，并自保险事故确诊日起，豁免其后续各期应交保费，保险合同继续有效。

【本案启示】
本案提示：1型糖尿病患儿即使未出现“植入心脏起搏器”或“切除脚趾”等极端并发症，仍可依据疾病本身的严重性主张重疾理赔。保险公司设置的并发症附加条件，在司法实践中通常被认定为无效的免责条款。被保险人应保留好转院记录、病重通知书、血糖监测记录、胰岛素使用记录等材料，在遭遇此类拒赔时积极通过诉讼维权。在缺乏明确带病投保证据的情况下，法院通常倾向于以确诊疾病的严重程度而非是否达到极端并发症为准。

君审律所在山西大同有办案团队，律所电话13522148480。