确诊CIN2申请理赔，保险公司却给出“双重拒赔” 浙江绍兴的某女士，是一位注重健康的普通职员。几年前，出于对自身健康的重视，她为自己投保了一份重大疾病保险，附带轻症疾病保障。她想着，万一将来遭遇健康问题，这份保险至少能分担一部分经济压力。 然而，命运并没有因为她有这份保障而格外宽容。一次体检中，某女士的宫颈筛查发现异常，经阴道镜活检，最终被确诊为“宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）”。医生告诉她，这是一种癌前病变，需要尽快接受宫颈锥切手术治疗。某女士接受了LEEP刀锥切手术，术后恢复良好，但医疗费用也让这个普通家庭承受了不小的压力。 某女士向保险公司提交了轻症疾病理赔申请。然而，她等来的不是理赔款，而是一纸冷冰冰的《拒赔通知书》。 保险公司的理由：未告知宫颈炎 + CIN2不达轻症标准 保险公司的拒赔理由让某女士感到震惊和无助，一共两条： 理由一：未如实告知。 保险公司调取某女士投保前的体检记录，发现有“慢性宫颈炎”的诊断记录，认为其投保时未告知此病史，违反了如实告知义务。 理由二：不达理赔标准。 保险公司认为，根据合同条款，CIN2不属于原位癌，未达到轻症疾病的理赔标准，因此拒绝赔付。 某女士对此深感困惑。她清楚地记得，投保时医生只说慢性宫颈炎是常见妇科问题，注意卫生即可，她根本没把这当成需要向保险公司报告的“病”。更令她想不通的是，CIN2明明是医生明确需要手术治疗的癌前病变，怎么到了保险公司那里就不算“轻症”了？ 某女士不甘心就这样放弃。她深知，这笔理赔款对她后续的定期复查和健康管理至关重要。她开始在网上搜索类似案例，发现像她这样因“CIN2”被拒赔的纠纷并不少见，而其中不少人在专业律师的帮助下，最终成功拿回了理赔款。经过多方了解和慎重考虑，某女士最终决定委托北京君审律师事务所来代理她的案件。 专业律师介入，逐一击破双重拒赔理由 北京君审律师事务所，作为一家深耕保险拒赔纠纷多年的专业律所，对各类保险拒赔理由都有着深刻的理解和丰富的应对经验。接到某女士的委托后，律所迅速成立了以李鹏律师主任为首的专案团队，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险法领域经验丰富的专业律师。 律师团队首先安抚了某女士的情绪，然后对全部案件材料进行了细致的梳理。经过严谨的法律分析，君审律所的律师团队敏锐地指出了保险公司两项拒赔理由在法律和医学上的漏洞。 针对“未告知宫颈炎”的抗辩： 律师团队指出，保险公司不能仅凭投保前的慢性宫颈炎记录就认定未如实告知。第一，投保人的如实告知义务以保险公司的“明确询问”为前提。根据《保险法》第十六条，投保人仅在保险公司明确询问的范围内承担告知义务。如果健康告知问卷仅笼统询问“是否患有妇科疾病”或“是否患有癌症”，而未明确、单独询问“慢性宫颈炎”，则某女士未告知该常见妇科问题，不构成法律上的未如实告知。 第二，慢性宫颈炎与CIN2之间不存在直接的因果关系。慢性宫颈炎是极为常见的妇科炎症，而CIN2是宫颈上皮内瘤变，两者在病理机制上虽有潜在关联，但保险公司未能证明“未告知宫颈炎”与本次保险事故（CIN2的确诊和治疗）之间存在法律上的直接因果关系。 针对“CIN2不达理赔标准”的抗辩： 第一，根据现行医学标准，CIN2应被认定为原位癌。 律师团队向法庭提交了关键医学依据。根据国家卫健委要求自2019年3月1日起全面使用的《国际疾病分类》第十一次修订本（ICD-11），CIN2已被归类为原位癌范畴。同时，《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）中，CIN2的编码为8077/2，该编码的尾号“/2”代表原位癌。 第二，保险公司不得以过时的医学标准拒绝赔付。 根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。保险公司仍以ICD-10旧版标准将CIN2排除在原位癌之外，违反上述规定。 第三，格式条款应作出有利于被保险人的解释。 《保险法》第三十条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，CIN2是否属于原位癌存在争议，法院应采纳对被保险人有利的解释。 第四，保险公司未对免责条款履行明确说明义务。 若合同明确将CIN2排除在轻症之外，该条款属于免责条款。保险公司在线上投保过程中，未能提供可回溯资料证明其已就该医学专业概念向投保人进行常人能够理解的明确说明，该条款对投保人不发生效力。 法庭之上，律师团队据理力争 在对案件进行了充分的准备和论证之后，君审律师事务所的代理律师陪同某女士，与保险公司在浙江省绍兴市的人民法院对簿公堂。 庭审中，君审律所的律师团队向法庭提交了某女士的完整病理报告、ICD-11和ICD-O-3的医学分类文件，以及《健康保险管理办法》的法律依据。律师团队清晰论证：CIN2在现行医学标准下属于原位癌，保险公司以旧版医学标准拒赔，违反了行政法规的强制性规定；慢性宫颈炎作为常见妇科问题，与CIN2无直接因果关系，且保险公司未能证明其就该问题进行过明确询问。 经过激烈的法庭辩论，浙江省绍兴市的人民法院最终采纳了北京君审律师事务所律师的代理意见。法院认为，根据现行ICD-11医学分类标准，CIN2应被认定为原位癌；保险公司未能证明其就“宫颈炎”进行过明确询问，也未能证明该未告知事项与保险事故之间存在因果关系。因此，保险公司的双重拒赔理由均不成立，应当承担保险责任。 法院判决：3.6万元理赔款，让“CIN2”不再成为拒赔的灰色地带 最终，法院依法作出判决：保险公司于判决生效之日起十日内，向某女士支付轻症疾病保险金3.6万元。 当某女士收到法院的判决书，看到3.6万元理赔款顺利到账时，她激动得热泪盈眶。她感慨道：“感谢君审律师！我以为CIN2这种‘不上不下’的病，保险公司不赔也没办法。是律师帮我证明了CIN2在现在的医学标准里就是原位癌，应该按轻症赔。” 某女士的经历并非个例。在保险实务中，CIN2因“不属于原位癌”或“未告知宫颈炎”被拒赔的纠纷时有发生。许多保险公司在理赔时，仍沿用ICD-10旧版标准，将CIN2排除在原位癌之外。然而，司法实践正在逐步形成共识：根据ICD-11和ICD-O-3标准，CIN2应被认定为原位癌；保险公司不得以过时的医学标准拒赔；格式条款有两种以上解释时，应作出有利于被保险人的解释。 北京君审律师事务所的李鹏律师团队在此提醒广大保险消费者：如果因CIN2等癌前病变遭遇拒赔，不必轻易放弃。专业的保险律师可以帮助您依据现行医学标准和《健康保险管理办法》维护合法权益。因为，法律的意义，在于保护每一个普通人的公平与尊严。 君审律所在浙江绍兴有办案团队，律所电 话13522148480。 |
