内蒙古巴彦淖尔保险拒赔君审律所马嘉鸿律师快速获赔18万+豁免：坏死性筋膜炎，未达180 ...

内蒙古巴彦淖尔保险拒赔君审律所马嘉鸿律师快速获赔18万+豁免：坏死性筋膜炎，未达180天拒赔重疾险（内蒙古巴彦淖尔有办案团队）

【案件背景】
内蒙古巴彦淖尔市的被保险人周先生（化名），于2020年投保了一份重大疾病保险，保额18万元。2024年，周先生因肛周剧烈疼痛、发热、休克等症状紧急入院，确诊为“急性坏死性筋膜炎”，当天接受了紧急清创手术，术后进入ICU重症监护治疗。周先生向保险公司申请重大疾病保险金18万元，并主张豁免后续保费。保险公司审核后认为，保险合同对“重症急性坏死性筋膜炎”的理赔标准要求“病情迅速恶化，有脓毒血症表现”且“受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）”，或要求相关症状持续180天以上。周先生虽经ICU治疗，但未达到截肢标准，且病程未满180天，不符合合同约定的理赔条件，因此拒绝赔付18万元，并拒绝豁免保费。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：保险合同对坏死性筋膜炎设置“截肢”和“180天”等理赔条件是否合理？未达到截肢标准的坏死性筋膜炎患者，是否应获得重疾保障？

【法律分析】
李鹏律师、马嘉鸿律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于“截肢”条件的性质与效力。保险合同将“重症急性坏死性筋膜炎”的理赔条件设置为“受感染肢体被截肢”，意味着患者必须等到肢体被截除才能获得理赔。这一条件实质上不是保障“坏死性筋膜炎”这种疾病本身，而是保障“截肢”这一后果。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，加重投保人、被保险人责任的条款无效。该“截肢”条件将理赔标准设定为疾病的最严重后果，实质上排除了绝大多数坏死性筋膜炎患者（通过及时手术保住肢体的患者）获得保障的权利，属于加重被保险人责任的无效条款。在烟台同类案件中，保险公司同样以“坏死过程不符合暴发性迅速传播”为由拒赔，法院认定该条款限制不明确，且保险公司未就相关免责条款履行明确说明义务。

第二，关于“180天”条件的合理性与医学标准冲突。保险合同要求相关症状“持续180天”，这明显违背了坏死性筋膜炎的临床特征——该病以“病情迅速恶化”为典型表现，急性期通常在数小时至数天内进展至危及生命，患者要么在及时手术后康复，要么病情恶化致截肢或死亡。要求患者症状“持续180天”，等于要求患者在不治疗的情况下拖上半年，这在医学上不仅不可行，而且是致命的。根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司不得以诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。周先生根据通行医学标准确诊为坏死性筋膜炎，病情危重需ICU治疗，保险公司不能以自行设置的、违背临床规律的附加条件拒赔。

第三，关于保险公司的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。本案中，保险合同将“截肢”作为坏死性筋膜炎的理赔条件，实质上是一项严重的限制性条款，属于免除或减轻保险人责任的“隐性免责条款”。保险公司未能提供证据证明其已在投保时就该条件向周先生履行了明确说明义务。在同类司法实践中，法院已认定，保险公司仅以背景加黑等方式提醒，不足以让投保人充分认知此类限制性条款的风险。

第四，关于“疾病本身”与“后果”的区别。坏死性筋膜炎是一种危及生命的急性软组织感染，本身即属于重疾险应保障的疾病。周先生因该病接受了紧急清创手术和ICU治疗，疾病严重程度客观存在。保险合同的“截肢”条件将保障对象从“疾病”置换为“截肢后果”，违背了重疾险“保障严重疾病风险”的设立初衷。

【案件结果】
李鹏律师、马嘉鸿律师代周先生提起诉讼。法院审理后认为，保险合同对坏死性筋膜炎设置的“截肢”条件属于加重被保险人责任的格式条款，应属无效；“180天”条件违背该病的临床特征，不应适用；保险公司未能就相关限制性条款履行明确说明义务。最终判决保险公司支付重大疾病保险金18万元，并豁免后续全部保费。

【本案启示】
本案提示：坏死性筋膜炎患者即使未达到截肢标准，仍可依据疾病的危重性和治疗必要性主张重疾理赔。保险公司设置的“截肢”条件和“180天”条件，在司法实践中可能被认定为无效的格式条款。被保险人应保留好急诊记录、手术记录、ICU治疗记录等材料，在遭遇此类拒赔时积极通过诉讼维权。

君审律所在内蒙巴彦卓尔有办案团队，律所电话13522148480。