内蒙古包头保险拒赔君审律所马嘉鸿律师成功获赔6万：脑血管畸形症，先天性疾病为由拒 ...

内蒙古包头保险拒赔君审律所马嘉鸿律师成功获赔6万：脑血管畸形症，先天性疾病为由拒赔重疾险+医疗险（内蒙古包头有办案团队）

【案件背景】
内蒙古包头市的被保险人小宇（化名，未成年人），其父母于2019年为其投保了一份重大疾病保险附加住院医疗保险。2023年，小宇在校期间突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，被紧急送往医院。经头颅CT及磁共振检查，确诊为“右侧颞叶脑血管畸形破裂出血”，医生立即实施了开颅手术。小宇住院治疗多日，家属向保险公司分别申请重疾险和医疗险理赔，合计6万元。保险公司审核后认为，脑血管畸形属于先天性血管发育异常，根据保险合同责任免除条款中的“先天性畸形、变形或染色体异常”规定，属于不予赔付的范围。保险公司据此对重疾险和医疗险均拒绝赔付。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：脑血管畸形是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责范围？因脑血管畸形破裂接受开颅手术，是否被完全排除在重疾险和医疗险的保障范围之外？

【法律分析】
李鹏律师、马嘉鸿律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于“先天性疾病免责条款”的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司虽在合同中以加粗字体列明了“先天性畸形”免责条款，但“先天性畸形、变形或者染色体异常”属于医学专业用语，常人难以理解，保险公司除了尽到提示义务外，还应就该术语所包含的疾病的概念、内容及法律后果向投保人作出解释，使投保人明确知道其真实含义。仅凭合同中的加粗字体不足以证明保险人已履行明确说明义务。保险公司未能提供证据证明其在投保时已就“脑血管畸形是否属于先天性畸形”向投保人进行过常人能够理解的解释说明，该免责条款对小宇不产生效力。

第二，关于“先天性”的举证责任。保险公司主张脑血管畸形属于先天性疾病，应承担相应的举证责任。根据医疗记录，小宇的病历及诊断证明中均未明确记载该疾病系“先天性”或“遗传性”。在同类案件中，法院明确指出：保险公司虽将“先天性畸形”列入责任免除条款，但未将该术语的分类、定义提供在保险合同中，亦未举证证明已向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该免责条款对被保险人不发生法律效力。保险公司仅依据世界卫生组织ICD-10疾病分类编码（Q字头）认定先天性疾病，不足以完成举证责任，还需结合临床诊断、患者病史等综合认定。

第三，关于开颅手术本身属于保障范围。小宇接受的开颅手术属于保险合同明确列明的重大手术。在同类案件中，有法院认定：保险合同约定的“颅脑手术”条款未对致病原因作出限制性约定，保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，属于对合同条款的“理解不足”，病历及诊断证明均未记载该疾病系先天性疾病，保险公司亦未能举证证明已就免责条款进行明确说明，故免责条款不发生效力。另有法院指出：保险公司对开颅手术的情形从正反两方面进行限定，小于一般人所理解的重大疾病范畴，是对保险责任的限缩和免责范围的扩大，有违投保人投保重大疾病保险的真实意图和合理期待。

第四，关于格式条款的不利解释原则。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对“先天性畸形”是否包含“脑血管畸形”存在争议时，应作出对小宇有利的解释。宁乡市法院在同类案件中指出：保险公司未能举证证明已对相关免责条款作出足以引起被保险人注意的提示及对免责条款概念、内容及法律后果等作出明确的说明解释，依法应承担相应的不利后果。

【案件结果】
李鹏律师、马嘉鸿律师代小宇父母向包头市某人民法院提起诉讼。法院审理后认为：保险公司未能提供充分证据证明其已就“先天性畸形”免责条款向投保人履行了常人能够理解的明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力；小宇的病历及诊断证明中未记载该疾病系先天性疾病，保险公司仅凭ICD-10编码认定先天性疾病，举证不足；小宇接受的开颅手术属于合同保障范围。最终判决保险公司向小宇支付重疾险和医疗险保险金共计6万元。

【本案启示】
本案提示：脑血管畸形破裂接受开颅手术的被保险人，即使保险公司以“先天性疾病”为由拒赔，仍可通过法律途径争取权益。核心抗辩策略应聚焦于：第一，保险公司是否就“先天性畸形”免责条款履行了“明确说明义务”——根据《保险法》第十七条，仅加粗提示不足以证明履行说明义务，保险公司须对免责条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释；第二，保险公司主张疾病属于先天性疾病，应承担相应的举证责任，病历未记载“先天性”的，保险公司不能仅凭ICD-10编码认定为先天性疾病；第三，开颅手术本身是合同约定的保障范围，保险公司不能以先天性病因为由否定手术的保障属性。被保险人应保留好病历、诊断证明、手术记录等材料，在遭遇此类拒赔时积极通过诉讼维权。

君审律所在内蒙包头有办案团队，律所电话13522148480。