内蒙古鄂尔多斯保险拒赔君审律所马嘉鸿律师成功获赔12万：卵巢交界性肿瘤，不符合合同 ...

内蒙古鄂尔多斯保险拒赔君审律所马嘉鸿律师成功获赔12万：卵巢交界性肿瘤，不符合合同约定为由拒赔重疾险（内蒙古鄂尔多斯有办案团队）

【案件背景】
内蒙古鄂尔多斯市的被保险人赵女士（化名），于2020年投保了一份重大疾病保险，保额12万元。2023年，赵女士因盆腔包块入院，接受手术切除后，病理报告诊断为“卵巢交界性浆液性肿瘤”。赵女士向保险公司申请重大疾病保险金12万元。保险公司审核后认为，赵女士所患的“卵巢交界性肿瘤”既不属于合同约定的“恶性肿瘤”，也不在合同列明的其他重大疾病范围之内，属于“不符合合同约定”的疾病，因此拒绝赔付12万元。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：卵巢交界性肿瘤是否属于保险合同约定的“恶性肿瘤”保障范围？保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔是否合理？

【法律分析】
李鹏律师、马嘉鸿律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于交界性肿瘤的医学定性。交界性肿瘤是一种介于良性和恶性之间的肿瘤类型，具有低度恶性潜能，其细胞呈现不典型增生，虽无明确间质浸润，但具有复发和转移风险。临床治疗上，交界性肿瘤通常参照恶性肿瘤的治疗方案（如卵巢癌全面分期术）进行处理。赵女士所患的卵巢交界性肿瘤，其治疗方式和潜在风险与恶性肿瘤高度相似。

第二，关于保险合同条款的模糊性。案涉保险合同对“恶性肿瘤”的释义，采取了“概念性解释加排除”的方式，既未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，也未明确将交界性肿瘤列入排除范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

第三，关于保险公司的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“交界性肿瘤”与“恶性肿瘤”之间的差别向赵女士进行过明确说明。

第四，关于重疾新规的适用问题。2020年修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将交界性肿瘤排除在“恶性肿瘤——重度”之外。但该规范适用于2021年2月1日之后签订的保险合同，对2020年投保的合同不具有溯及力。案涉合同签订时，保险行业尚未将交界性肿瘤排除在重大疾病保障范围之外。

【案件结果】
李鹏律师、马嘉鸿律师代赵女士向鄂尔多斯市某人民法院提起诉讼。法院审理后认为，案涉保险合同未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，亦未将其列明在排除范围之内，应适用不利解释原则，认定卵巢交界性肿瘤属于合同约定的“恶性肿瘤”范畴。最终判决保险公司支付重大疾病保险金12万元。

【本案启示】
本案提示：卵巢交界性肿瘤虽非典型恶性肿瘤，但在旧版重疾定义下、合同未明确排除的情况下，被保险人仍可通过法律途径争取重疾理赔。核心抗辩应聚焦于：第一，保险合同是否明确将交界性肿瘤排除在保障范围之外；第二，保险公司是否就“交界性肿瘤”与“恶性肿瘤”的差异履行了明确说明义务；第三，援引《保险法》第三十条的不利解释原则，主张对格式条款的歧义作出有利于被保险人的解释。

君审律所在内蒙鄂尔多斯市有办案团队，律所电话13522148480。