一次开胸换瓣手术，两张“先天”拒赔通知 河南洛阳的某女士，是一位普通的退休职工。几年前，出于对健康的重视和对家庭的责任，她分别投保了一份重大疾病保险和一份住院费用医疗保险。她想着，万一将来遭遇大病，这两份保险至少能分担一部分经济压力，不让一场病拖垮整个家庭。 然而，命运并没有因为她有这份保障而格外宽容。保险期间内，某女士因活动后心慌、气短前往医院就诊。经心脏超声检查，她被确诊为“重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全”，心功能已受损。医生告诉她，必须尽快接受开胸心脏瓣膜置换手术，否则随时有猝死风险。某女士接受了“主动脉瓣机械瓣置换术”，手术成功，但需终身服用抗凝药物。 手术花费巨大，某女士向两家保险公司分别提交了重疾险和医疗险的理赔申请。然而，她等来的不是理赔款，而是两份几乎一模一样的《拒赔通知书》。 保险公司的理由：病因是“先天性”，免责条款不赔 两家保险公司均援引保险合同中的“先天性畸形”免责条款，认为导致某女士主动脉瓣病变的根本原因是“先天性二叶式主动脉瓣畸形”，属于合同约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责范围，因此拒绝赔付重疾险保险金及全部住院医疗费用。 某女士翻看合同，确实看到了“先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属于免责范围。但她感到深深的困惑：她四十多岁才发病，之前从来没有心脏问题，怎么就成了“先天”的了？她做了开胸换瓣手术这么大的手术，保险公司以一句“病因是先天”就把责任全部推掉了？难道因为几十年前的先天因素，这些年交的保费就全白交了吗？ 某女士不甘心就此放弃。这笔理赔款对她后续的终身抗凝治疗和康复至关重要。经过多方了解和慎重考虑，她最终决定委托北京君审律师事务所来代理她的案件。 专业律师介入，从“免责条款说明义务”中找到突破口 北京君审律师事务所，作为一家深耕保险拒赔纠纷多年的专业律所，对各类保险拒赔理由都有着深刻的理解和丰富的应对经验。接到某女士的委托后，律所迅速成立了以李鹏律师主任为首的专案团队，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险法领域经验丰富的专业律师。 律师团队首先安抚了某女士的情绪，然后对全部案件材料进行了细致的梳理。经过严谨的法律分析，君审律所的律师团队敏锐地指出了保险公司拒赔理由的根本性错误——混淆了“治疗的疾病”与“实施的手术”这两个不同的保险责任判定维度。 律师团队向法庭阐明了本案的两大核心法律观点： 第一，保险合同的理赔依据是“手术”本身，而非“病因”。 根据合同约定，“心脏瓣膜手术”的定义是“为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术”。某女士接受的开胸主动脉瓣置换术，完全符合合同对“心脏瓣膜手术”的明文定义。保险公司以“病因是先天”为由拒赔，是将两个本应分开判断的问题混为一谈。在司法实践中，已有类似判例确认：当“房间隔缺损修补术”因属于先天性疾病被排除后，同一次手术中的“三尖瓣成形术”因属于心脏瓣膜手术而获得赔付。这说明，手术本身是否属于合同约定的保障范围，与疾病是否“先天”有关，但并不完全等同。 第二，保险公司未能对“先天性畸形”免责条款履行明确的说明义务。 根据《中华人民共 和 国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。“先天性畸形、变形或者染色体异常”属于医学专业用语，常人难以理解。保险公司除了要尽到提示义务，还应就其所包含的疾病的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，以便投保人对是否签订此合同作出理性判断。如果保险公司未能证明其在投保时就“先天性畸形”的定义和范围向某女士进行了明确说明，该免责条款对某女士不产生法律效力。 法庭之上，律师团队据理力争 在对案件进行了充分的准备和论证之后，君审律师事务所的代理律师陪同某女士，与两家保险公司在河南省洛阳市的人民法院对簿公堂。 庭审中，君审律所的律师团队将法庭的注意力牢牢锁定在“开胸心脏瓣膜置换手术”这一事实行为上。律师强调，某女士申请理赔的依据是合同明确约定的“心脏瓣膜手术”保障条款，而非针对“先天性二叶式主动脉瓣畸形”这一疾病本身。保险公司将免责条款扩大解释为“凡由先天因素作为远因的任何手术均不赔”，是对格式条款的不合理限缩解释。同时，律师团队主张，保险合同生效已超过两年，即便投保时存在未告知情形，保险公司的解除权也已超过法定期限而消灭。 经过激烈的法庭辩论，河南省洛阳市的人民法院最终采纳了北京君审律师事务所律师的代理意见。法院认为，某女士所实施的主动脉瓣置换术，符合保险合同对“心脏瓣膜手术”的约定，属于保险责任范围。保险公司以该疾病存在先天性病因为由拒绝赔付，是对免责条款的不当扩大解释，且保险公司未能证明其已就“先天性畸形”免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该免责条款对某女士不产生效力。 法院判决：15万元理赔款，让“先天”不再成为拒赔借口 最终，法院依法作出判决：两家保险公司分别向某女士支付重大疾病保险金及医疗保险金，合计15万元。 当某女士收到法院的判决书，看到15万元理赔款顺利到账时，她激动得热泪盈眶。她感慨道：“感谢君审律师！我以为自己得了先天性的病，保险公司不赔也没办法。是律师帮我证明了，不管病根是什么，我做了开胸换瓣手术，这份保障就该兑现。” 某女士的经历并非个例。在保险实务中，因“先天性畸形”而被拒赔的心脏瓣膜手术纠纷时有发生。许多被保险人在成年后首次发病并接受开胸手术，保险公司往往以“先天病因”为由拒绝赔付。然而，司法实践正在逐步形成共识：免责条款需经保险公司明确说明方可生效；开胸心脏瓣膜手术本身属于合同约定的保障范围，不能以“先天病因”为由一概拒赔。 北京君审律师事务所的李鹏律师团队在此提醒广大保险消费者：如果因“先天性畸形”等理由遭遇不合理的拒赔，不必轻易放弃。专业律师可以帮助您审查保险公司是否就免责条款履行了明确的说明义务，让一份被拒之门外的保障重新兑现对生命的承诺。因为，法律的意义，在于保护每一个普通人的公平与尊严。 君审律所在河南洛阳有办案团队，律所电 话13522148480。 |
