辽宁鞍山保险拒赔君审律所韩玉龙律师成功获赔15万：继发性甲状腺癌，不属于保险责任为 ...

辽宁鞍山保险拒赔君审律所韩玉龙律师成功获赔15万：继发性甲状腺癌，不属于保险责任为由拒赔重疾险（辽宁鞍山有办案团队）

【案件背景】
辽宁省鞍山市的被保险人刘先生（化名），于2021年投保了一份重大疾病保险。2023年，刘先生在常规体检中发现甲状腺异常，经进一步检查，被确诊为“继发性甲状腺癌”——由其他部位的恶性肿瘤转移至甲状腺所致。医生告知需要接受手术治疗和后续针对性治疗。刘先生向保险公司申请重大疾病保险金15万元。保险公司审核后认为，根据保险合同条款，“恶性肿瘤”的保障范围仅包括“原发性恶性肿瘤”，不包括“继发性肿瘤”。刘先生所患的甲状腺癌属于继发性，因此“不属于保险责任”，拒绝赔付15万元。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：保险合同将“继发性肿瘤”排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，这一排除条款是否具有法律效力？继发性甲状腺癌是否应获得重疾保障？

【法律分析】
李鹏律师、韩玉龙律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于“继发性肿瘤排除条款”的性质。保险合同已将“恶性肿瘤”列为保障病种，在此基础上又将“继发性肿瘤”排除在外，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”或“排除投保人、被保险人依法享有的权利”的格式条款，可能被认定为无效。继发性恶性肿瘤同样是癌症，对患者的健康威胁、治疗难度和经济负担不亚于原发性肿瘤，将继发性肿瘤一概排除在保障之外，不符合重疾险提供重大疾病保障的合同目的。

第二，关于保险公司的明确说明义务。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。审查投保材料发现，该排除条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向刘先生解释这一排除的存在及其法律后果。保险公司未能提供证据证明其已就该条款履行了明确说明义务。

第三，关于医学上的不合理性。继发性甲状腺癌同样是恶性肿瘤，对患者造成的健康损害和经济负担重大。将继发性肿瘤一概排除在保障之外，与医学实践相悖，也不符合重大疾病保险的保障本意。法院在审理同类案件时已明确指出，继发性甲状腺癌同样属于恶性肿瘤，符合重大疾病保险的保障目的。

第四，关于“疾病定义条款”与“免责条款”的界分。保险合同对“恶性肿瘤”的定义作出限制性解释——将继发性肿瘤排除在外，实质上构成了免除保险人责任的条款，而非单纯的“疾病定义”。根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于“继发性肿瘤是否属于恶性肿瘤”这一争议，应作出对刘先生有利的解释。

【案件结果】
李鹏律师、韩玉龙律师代刘先生向鞍山市人民法院提起诉讼。法院审理后采纳了律师的主要代理意见，认为：涉案保险合同将“继发性肿瘤”排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，实质上构成了免除保险人责任的条款；保险公司未能提供证据证明其在投保时已就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对刘先生不发生法律效力；继发性甲状腺癌同样属于恶性肿瘤，对患者造成的健康损害和经济负担重大，符合重大疾病保险的保障目的。最终，法院判决保险公司向刘先生支付重大疾病保险金15万元。

【本案启示】
本案提示：继发性甲状腺癌患者遭遇“不属于保险责任”拒赔时，应重点从两个角度抗辩：第一，审查保险合同将“继发性肿瘤”排除在外的条款是否履行了明确说明义务——根据《保险法》第十七条，保险公司若无法证明已履行说明义务，该条款不产生效力；第二，主张该排除条款属于不合理的格式条款，根据《保险法》第十九条，加重被保险人责任、排除被保险人权利的格式条款应属无效。继发性恶性肿瘤同样是癌症，对患者的健康威胁和经济负担不亚于原发性肿瘤，被保险人不应因“继发性”二字而放弃理赔维权。

君审律所在沈阳葫芦岛有办案团队，律所电话13522148480。