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 经市人民政府同意，2023年4月21日，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康局印发了《揭阳市医疗保障局 揭阳市财政局 揭阳市卫生健康局关于印发<揭阳市基本医疗保险医疗费用结算办法>的通知》（揭医保规〔2023〕2号，以下简称《结算办法》），现将《结算办法》解读如下： 一、文件制订背景 2020年7月9日印发的《揭阳市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》（揭医保〔2020〕39号）文件已于2022年12月31日过期，为全面深化医保支付方式改革，推进我市按病种分值付费（DIP）支付改革工作，需重新出台基本医疗保险医疗费用结算办法，推动医疗服务的精细化管理，切实维护基本医疗保险参保人的基本医疗权益，保障基本医疗保险基金平稳运行。 二、文件制订依据 1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号） 2.《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号) 3.《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号) 4.《广东省医疗保障局关于印发广东省按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(粤医保规〔2023〕1号) 5.《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕1号） 6.《广东省医疗保障局 广东省工业和信息化厅广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局印发关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展实施方案的通知》（粤医保规2022〕5号） 7.《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》 三、主要内容 《结算办法》共六章五十六条，包含总则、按病种分值付费（DIP）结算、其他结算方式、结算管理、监督管理、附则等章节。 第一章总则，主要包含制定的目的及依据、适用范围、基本原则、部门责任等方面内容。 第二章按病种分值付费（DIP）结算，主要包含病种分值的概念、年度可分配资金、定点医疗机构系数、月预结算、年度清算等方面内容。 第三章其他结算方式，主要包含门诊、门特等其他结算方式。 第四章结算管理，主要包含数据上传要求、特殊情况处理、服务质量保证金、扣罚制度等方面的内容。 第五章监督管理，主要包含医疗机构监督管理责任、医保经办机构监督管理责任、医保及卫生行政部门监督管理责任等方面的内容。 第六章附则，主要包含名词解释、特殊事项要求、执行期限等方面的内容。 四、新旧《结算办法》差异 （一）下调区域调节金，明确区域调节金用途。 根据我市医保基金结余情况及测算情况，并参照周边地市比例，新的《结算办法》将区域调节金由从原来的按当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的8%下调为4%，并明确了区域调节金的用途：区域调节金主要用于年度清算时合理超支费用分担，当年度未使用的区域调节金，滚存计入下一年度区域调节金合并使用。 （二）提高年度可分配资金总额。 根据基金结余情况，经测算并结合我市实际，新的《结算办法》将住院记账费用总额未达到年度可分配资金总额的，由原按住院记账费用总额的103%作为年度可分配资金总额提高至110%。此项调整可提高年度可分配资金总额，提高基金使用效率。 （三）明确病种及病种分值的确定方式。 将本市统筹区域内一定时期出院病例，以国家统一医保版编码为基础，通过疾病主要诊断及治疗方式进行聚类后确定核心病种、综合病种、基层病种、中医优势病种。病种分值采用平均数法确定，即将本市统筹区域内平均住院医疗总费用（简称全病种次均住院医疗总费用）作为基准，设为1000分，各病种基础分值=（各病种次均住院医疗总费用/全病种次均住院医疗总费用）*1000。 （四）进一步扩大病种范围。 新的《结算办法》将日间手术、基层病种、中医优势病种均纳入结算范围，明确相关细则，进一步扩大病种范围，促进医疗机构日间手术发展，促进分级诊疗，促进中医药高质量发展，推进医疗机构高质量发展。 （五）明确医疗机构系数组成及计算规则。 新的《结算办法》综合考虑定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构等因素，明确医疗机构系数组成及计算规则，统筹兼顾定点医疗机构功能定位，激励引导医疗机构良性发展。 医疗机构系数由基本权重系数、考核权重系数（加成系数和扣减系数）组成，加成系数有病例组合指数（CMI）、老年人住院人次占比、儿童住院人次占比、高水平医院、重点专科等指标，扣减系数有年度内医保结算清单诊断和手术编码准确率、诊疗规范情况、完成集采情况等指标。 （六）建立周转金和药品耗材集采预付款制度。 原《结算办法》中药品耗材集采预付款包含在周转金中，没有单独列出，新的《结算办法》将周转金和药品集采预付款分别明确。每年1月初，市医保经办机构对两年内未违反医疗保险有关管理规定的市内公立定点医疗机构预拨周转资金和集采预付款，分别用于公立定点医疗机构为参保人提供医疗服务和开展药品、医用耗材集中带量采购专项预付的资金周转。周转金额度为该医疗机构上年度统筹基金记账住院医疗费用的月平均值的２倍，集采预付款额度为该医疗机构上年度药品和医用耗材集中采购约定采购金额的30%。 （七）调整月预结算预付规则。 根据国家技术规范，结合我市实际，对月度预结算拨付费用内容进行修订，定点医疗机构月度预结算费用=住院记账费用×90%-扣（罚）款费用。此项调整可提高定点医疗机构在进行月度预结算的工作效率。 （八）调整了年终清算结余奖励和超支分担机制。 为激励医疗机构合理控费，对记账金额低于应偿付金额的，清算金额由原记账金额的103%提高至105%。对记账金额高于应偿付金额的，115%（含）以内部分，由区域调节金按照比例予以分担，其中三级医疗机构分担75%、二级医疗机构分担70%、一级医疗机构分担65%；超出115%部分，区域调节金不再分担。 （九）新增特殊病例评议制度。 新的《结算办法》对运用创新医疗技术进行救治的病例或疑难急危重症等特殊病例，年终清算后各定点医疗机构可向市医保经办机构提出申请，由市医保经办机构组织专家评审，评审通过的病例可按照以下公式重新计算分值：（该病例住院医疗总费用/当年度全病种次均住院医疗总费用）*1000；评审不通过的病例仍按常规方法计算分值。 编辑：揭阳市医疗保障局   video: https://mp.weixin.qq.com/mp/readtemplate?t=pages/video_player_tmpl&action=mpvideo&auto=0&vid=wxv_2888069181483663368 |
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