   汕头市医保局深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，以健全完善医保制度体制机制为重点，围绕医保管理规范化、科学化目标要求，以坚定的决心和务实的举措，全面加强医保管理制度建设与创新，构建起多维度、全方位的制度体系，确保医保工作有章可循、有据可依，不断推动医保管理迈向新台阶。  一 强化党建引领作用 锤炼作风磨砺党性 坚持以党建引领制度建设，将党建工作与医保制度改革深度融合，推动政治建设、组织建设、廉政建设与制度建设同频共振。一是建立健全党建工作责任制，明确医保系统各级党组织在医保制度建设中的核心地位，推动党建工作与医保制度改革同部署、同落实、同考核。二是以淬作风强党性为行动指引，筑牢各级医保党员干部改进作风和廉洁从政的思想基础和工作基础。三是进一步完善医保基金管理、支付方式改革、药品耗材集中采购等关键环节的制度规范，夯实医保制度根基，为医保管理朝着精细化、规范化方向发展奠定坚实基础。 二 推动支付方式改革 优化资源合理配置 大力推动医保支付方式改革，不断探索创新，持续优化DRG/DIP支付（病组权重）和多种付费方式的综合运用，积极推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合支付方式改革，打出一套行之有效的改革“组合拳”。一是紧密结合DIP2.0分组方案与本市实际情况，修订出台《汕头市按病种分值付费（DIP）病种库（2025年版）》，稳步推进DIP2.0在汕头的落地实施，切实发挥实效。二是印发《汕头市面向定点医疗机构定向发布医疗保障数据管理制度》，建立医保数据工作组制度，通过“月告知、季公布、年通报”的方式，常态化开展医保数据发布，以数据为驱动，助力医疗机构高质量发展。三是修订出台《汕头市关于完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施办法》，保障“双通道”管理机制有效延续与流畅运行。今年以来，全市共有57家定点医疗机构与19家定点零售药店为参保人提供“双通道”药品服务，累计提供服务3.32万人次，减轻群众用药负担9704.6万元，切实为广大人民群众提供可感可及的医保服务。 三 健全定点医药管理 严守准入退出关口 进一步提升医保基金使用效率和服务水平，严格贯彻执行《广东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）》，不断规范两定机构管理。一是在新增两定机构的审核过程中，严格遵循公开透明的申请、评估、公示程序，保证新纳入的两定机构具备优质的服务能力和良好的信誉。二是建立动态调整和退出机制，对违反协议管理要求、服务质量不达标的两定机构依法依规严肃处理，实现两定机构的“能进能出、优胜劣汰”，有效净化医保市场环境。三是健全两定机构管理机制，加强对新准入机构的指导与培训，提升服务能力和管理水平，促进两定机构规范经营，为参保人提供优质服务。截至今年9月，全市新增两定机构40家，解除协议53家，两定机构数量控制在合理范围内，有效破解医保医药服务资源配置难题。 四 强化激励约束机制 提升监管精细化水平 落实医保支付资格管理制度，推动全市两定机构签订承诺书，将27443名两定机构医务人员纳入动态监管，推动从“监管机构”到“监管到人”的转变。始终将医保支付资格管理制度贯穿医保监管全过程，进一步强化医保信用评价的激励约束作用，推动两定机构及其从业人员自觉规范服务行为，提升整体监管效能，保障医保基金安全高效运行。截至今年9月，已有6家定点医药机构8名相关人员被记分处理，实现医保监管从机构到个人的精准延伸，有效提升医保监管精细化水平。 五 强化机构人员监管 压实机构主体责任 以专项整治为契机，聚焦检查发现问题背后两定机构存在的制度短板，构建“源头预防、过程监管、动态优化”的监管长效机制。一是压实两定机构主体责任，加强内部管理。以自查自纠为源头治理关键抓手，督促两定机构定期开展自查自纠和内部培训，激发内生动力，提高医务人员的医保政策执行力和合规意识。二是进一步细化举报奖励办法，将举报奖励最高金额提升至20万元，充分激发社会监督活力，形成全民参与医保监督的良好氛围。完善线索核查处置流程，鼓励机构建立内部举报奖励制度，激发员工参与医保监督的积极性，形成了内外结合的监督合力。三是建立典型案例不定期通报制度，通过以案示警、以案明纪，充分发挥典型案例的警示教育作用，形成“查处一案、警示一片”的强大震慑效果，进一步规范定点医药机构服务行为。今年以来，已分2批次公开曝光7宗典型案例，有效遏制了医保领域违法违规行为的发生。  下来，汕头市医保局将继续围绕医保管理目标，持续深化制度建设。一是加强制度执行情况的监督检查，确保各项制度落到实处、发挥实效。二是紧跟医保改革发展新要求，密切关注国家和省的政策，动态评估、优化完善现有制度体系，及时填补制度空白，确保医保制度适应发展需求。三是强化部门协作与信息共享，构建更加紧密、高效的医保管理协同机制，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为汕头市医疗保障事业高质量发展贡献力量。   |
