一、投保本为安心，理赔却遭拒门四川成都的某男士年过五旬，平日里身体状况尚可。2022年，他在一位保险业务员的推荐下，购买了一份商业医疗险，想着万一有个住院手术能有个兜底。2024年初，某男士因双眼视力渐进性下降到医院就诊，被确诊为“年龄相关性白内障”，医生建议尽快接受超声乳化手术。手术顺利完成，总医疗费用约2.8万元，医保报销后自费部分约为1.5万元。 某男士向保险公司提交理赔申请后，很快收到了一份《拒赔通知书》。理由令他错愕：保险公司在核查其投保前两年的就诊记录时，发现他曾因“双眼过敏性结膜炎”在社区医院开过一支抗过敏眼药水。保险公司认为，某男士在投保时未告知这一“眼部疾病”，属于未履行如实告知义务，依据《中华人民共 和 国保险法》第十六条拒绝赔付，并单方解除了合同。 面对这样的结果，某男士既困惑又无助。他不明白，一次轻微的换季眼睛过敏，与需要手术的白内障到底有什么关联？为了维护自身权益，他决定寻求专业律师的帮助。 二、律师细致剖析，直击拒赔法律漏洞某男士找到了在保险纠纷领域经验丰富的君审律师。律师在详细审阅了投保单、病历、理赔决定书等全套材料后，明确指出保险公司的拒赔决定在法律上存在多重瑕疵。 第一，保险公司未履行“明确询问”义务。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共 和 国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提，且询问应当明确、具体。律师调取了某男士的电子投保档案，发现其中的健康告知栏采用概括式提问，例如“您是否曾患有下列疾病”，所列出的十几种疾病中并不包括“结膜炎”或任何眼表过敏性疾病。对于一次普通门诊就诊的轻微结膜炎，保险公司既没有单独列出，也没有使用足以引起普通人注意的措辞进行询问，投保人不负有主动告知的义务。 第二，未告知事项与保险事故之间不存在任何因果关系。 这是本案最核心的法律要点。《保险法》第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔 偿或者给付保险金的责任。”换言之，即使认定某男士存在重大过失（而非故意），保险公司要拒赔，还必须证明“未告知的事项对保险事故的发生有严重影响”。律师委托三甲医院眼科主任出具了书面咨询意见：过敏性结膜炎是结膜对外界过敏原的免疫反应，表现为眼红、眼痒，属于眼表疾病；而白内障是晶状体蛋白质变性导致的混浊，属于眼内老化性疾病。两者的发病部位、病理机制、致病因素完全不同，医学上不存在因果关系。因此，即使某男士投保时如实告知了结膜炎病史，也完全不会影响保险公司的核保结论——该医疗险仍会按标准体承保。 第三，保险公司“解除合同”的行为超出了法定权限。 律师进一步指出，根据《保险法》第十六条第二款，保险人行使合同解除权的期限为知道解除事由之日起三十日内，且自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。某男士的合同已成立超过两年，保险公司以所谓“未如实告知”为由解除合同，明显不符合法律规定。 三、专业谈判速解纠纷，1.5万元快速到账在全面梳理法律依据和证据之后，君审律师制定了“先书面交涉、后诉讼兜底”的务实策略。律师起草了一份言辞严谨、法理清晰的《律师函》，连同专家意见书、投保单截图、病历资料等一并寄送至保险公司法务部门。律师函明确指出：保险公司拒赔缺乏事实和法律基础，限其自收到函件之日起7日内重新作出理赔决定，全额赔付1.5万元；逾期将直接向人民法院提起诉讼，并主张逾期赔付的资金占用损失。 律师函发出后的第5天，保险公司主动联系律师表示愿意和解。经过两轮电 话沟通，双方达成一致：保险公司一次性向某男士支付赔款1.5万元，原保险合同继续有效，某男士放弃其余差额部分的追索。从某男士正式委托律师到赔款到账，前后仅用了13天。 某男士收到银行到账短信后，专门致电律师表示感谢。他感慨道：“原来以为打官司要拖很久，没想到律师一封信就解决了问题。专业的人做专业的事，真的不一样。” 四、案件启示：保险消费者应知法敢维权这起看似简单的1.5万元理赔纠纷，折射出当前保险市场中一个不容忽视的问题：部分保险公司将“未如实告知”作为拒赔的惯用理由，甚至在没有因果关系的情况下依然机械拒赔，给普通消费者制造了巨大的维权障碍。 君审律师在此提醒广大保险消费者：第一，投保时应认真阅读健康问卷，对于明确提出的问题要如实回答，但不必过度担心那些未被问到的轻微、短暂、不相关的就诊记录。第二，遇到以“未如实告知”为由的拒赔时，不要轻易自认理亏，应仔细核对保险公司是否证明了“因果关系”这一法定要件。第三，及时寻求专业律师的帮助，通过律师函、诉前调解等非诉讼方式，往往能够以较低的成本和较快的速度实现公平获赔。某男士的经历充分说明，法律不会纵容保险公司滥用告知义务条款，消费者的合法权益始终在法律的保护之下。 律所电 话13522148480。 |
