安徽宿州保险拒赔君审律所肖园律师成功获赔31万：布加综合征，未如实告知为由拒赔重疾险（安徽宿州有办案团队） 【案件背景】
安徽省宿州市的被保险人陈先生（化名），于2018年投保了一份重大疾病保险，保额31万元。投保时，健康告知询问“是否曾患有肝炎、肝硬化等肝脏疾病”，陈先生自认身体健康，勾选了“否”。2022年，陈先生因持续腹胀、乏力、肝区不适等症状就医，经血管造影等检查，最终确诊为“布加综合征（Budd-Chiari Syndrome）”。这是一种罕见的肝静脉流出道阻塞性疾病，可导致门静脉高压、肝功能异常甚至肝硬化，病情严重，符合其投保重疾险中相关保障责任的描述。陈先生向保险公司申请重大疾病保险金31万元。保险公司调查发现，陈先生投保前曾有因“肝功能异常”住院的记录，遂认定其未如实告知肝脏相关病史，属于带病投保，严重影响承保决策，解除保险合同并拒绝赔付31万元。 【争议焦点】
本案的核心争议在于：陈先生投保前因病毒性肝炎导致的“肝功能异常”，与本次确诊的“布加综合征”之间是否存在直接的因果关系？保险公司能否以“未如实告知肝功能异常”为由，拒赔布加综合征这一罕见血管性疾病？ 【法律分析】
李鹏律师、肖园律师接受委托后，形成以下核心代理意见。 第一，关于未告知事项与保险事故之间的因果关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，只有在未告知事项“对保险事故的发生有严重影响”时，保险公司才能解除合同并拒绝赔付。本案的突破点在于医学证据。代理律师委托三甲医院专科医生出具了《医学专家论证意见》，明确指出：病毒性肝炎所致肝功能异常与布加综合征属于完全不同的疾病范畴。根据默沙东诊疗手册等权威医学资料，布加综合征是肝静脉或下腔静脉血流受阻导致的血管性疾病，病因通常为血栓形成或先天性血管发育异常；而病毒性肝炎是肝细胞炎症性疾病。两者在病因、病理生理机制上完全不同，无因果转化关系。 第二，关于告知内容与承保决策的关联性。即便陈先生当时告知了“肝功能异常”的病史，保险公司可能会要求复查或加费，但鉴于其所患的布加综合征与既往肝功能异常无关，保险公司并不能证明如果知晓该病史就一定会拒保。因此，未告知行为（即便存在过失）并未对本次保险事故的发生造成“严重影响”。 第三，关于保险公司的核保责任与弃权规则。保险公司若认为肝功能异常是重要的拒保或加费因素，理应在投保时要求陈先生提供详细检查资料或进行专项核查。保险公司在承保时未提出异议，出险后再以“未告知”为由拒赔，有违诚信原则。 【案件结果】
李鹏律师、肖园律师代陈先生向法院提起诉讼。法院审理后采纳了代理律师的主要意见和医学证据，认定保险公司未能举证证明陈先生投保前的肝功能异常与布加综合征存在医学上的因果关系，即未能证明该未告知事项对保险事故的发生存在“严重影响”，保险公司无权解除合同。最终判决保险公司向陈先生支付重大疾病保险金31万元。 【本案启示】
本案提示：布加综合征作为一种罕见血管性疾病，与病毒性肝炎所致肝功能异常在医学上无直接关联。保险公司以“未告知肝功能异常”为由拒赔时，被保险人应重点从以下角度抗辩：第一，未告知事项与出险疾病之间是否存在“直接影响”或“因果关系”，可委托专业机构出具医学论证意见；第二，保险公司是否在投保时就相关告知事项的法律后果履行了明确说明义务。布加综合征患者遭遇此类拒赔时，应积极通过医学证据和法律途径维护自身权益。 君审律所在安徽宿州有办案团队，律所电话13522148480。 | 
